Лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне

В последние годы разработано множество консервативных и хирургических методов лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).

К консервативным методам относятся:

1. Сон на боку с приподнятым положением головы.
2. Снижение массы тела.
3. Отмена седативных и снотворных средств.
4. Исключение приема алкоголя перед сном.
5. Исключение курения.
6. Обеспечение максимально свободного носового дыхания.
7. Использование приспособлений, препятствующих коллапсу дыхательных путей.
8. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия).
9. Ортодонтическое лечение.

Задачи хирургического лечения храпа и СОАС:

1. поэтапное расширение дыхательного пространства для свободного прохождения воздушной струи на всех уровнях обструкции, начиная с вышерасположенного уровня для предотвращения коллапса верхних дыхательных путей (ВДП);
2. увеличение просвета ВДП;
3. повышение ригидности тканей и уменьшение их избыточности.

Виды операций при различных уровнях верхних дыхательных путей:

Назофарингеальный уровень:

• эндоскопическая септумпластика;
• подслизистая вазотомия нижних носовых раковин;
• удаление гипертрофированных участков нижних носовых раковин;
• коррекция клапана различными методами в зависимости от причины дисфункции;
• эндоскопическая эндоназальная полипосинусотомия;
• удаление образований носоглотки под эндоскопическим контролем.

Орофарингеальный уровень:

• установка системы небных имплантов (Pillars, Restore Medical Inc, Saint Paul , Minnesota);
• радиочастотная сомнопластика по Powell-Riley;
• латеральная сфинктер-расширяющая фарингопластика по Pang;
• передняя фарингопластика.

Стоимость вышеперечисленных операций

№	Название операции	Ориентировочная стоимость операции*
1	Эндоскопическая септумпластика	700$
2	Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин	500$
3	Эндоскопическая эндоназальная полипосинусотомия	700$
4	Удаление образований носоглотки под эндоскопическим контролем	650$
5	Установка системы небных имплантов (Pillars, Restore Medical Inc, Saint Paul , Minnesota)	800$
6	Передняя фарингопластика	680$

* В данную стоимость входит пребывание в стационаре (5- 7дней), анализы, операция, медикаменты и расходные материалы.

Гипофарингеальный уровень – метод фиксации подъязычной кости.

Хирургическое лечение полностью не избавляет от храпа и апноэ во сне. Согласно международным рекомендациям, результат лечения считается положительным, когда достигается снижение количества остановок дыхания и интенсивности храпа вдвое.

При СОАС средней и тяжелой степени операции на перегородке носа, носовых раковинах проводятся только в качестве одной из составляющих хирургического лечения, поскольку положительный эффект, оказываемый на значение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) и других показателей кардио-респираторного мониторинга, в данном случае весьма незначителен.

Хирургическое лечение выполняется после точного установления количества остановок дыхания во сне и определения уровня верхних дыхательных путей, на котором происходит смыкание. Перед операцией пациент получает консультацию по проблеме храпа и остановок дыхания во сне, проходит необходимый объем диагностических процедур. При выявлении противопоказаний к хирургическому лечению СОАС, рекомендуется проведение СИПАП-терапии с последующей (через 6 месяцев) повторной полисомнографической оценкой состояния дыхания и определением целесообразности и возможности выполнить хирургическое вмешательства.

Метод вспомогательной вентиляции легких (СИПАП) является универсальным средством лечения СОАС для устранения остановок дыхания во сне. Он может применяться как в качестве самостоятельного лечебного метода, так и в комбинации с хирургическим лечением. Пациентам с высоким анестезиологическим риском, связанным с наличием сопутствующих заболеваний в сочетании с ожирением, а также при тяжелой степени СОАС и многоуровневой (3 и более уровней) обструкции, рекомендуется пролонгированная терапия положительным давлением в дыхательных путях во время сна с автоматической регулировкой давления (СИПАП-терапия), учитывая высокий риск хирургического вмешательства и его низкую результативность в указанных случаях.

Выявление большого количества дыхательных нарушений центрального происхождения, преобладающих над частотой обструктивных дыхательных нарушений, должно рассматриваться как повод для подробного диагностического поиска в отношении выявления неврологической и сердечно-сосудистой патологии. Выявление единичных эпизодов центрального апноэ среди большого числа обструктивных дыхательных нарушений отражает наличие хронических нарушений центральной регуляции дыхания и требует консультации невролога с последующим наблюдением. Обнаружение комплексного апноэ во время СИПАП-терапии является поводом для регулярного контроля эффективности СИПАП и – при отсутствии положительной динамики – поиска причин нарушения центральной регуляции дыхания.

Таким образом, можно сказать, что в случаях невозможности проведения хирургического лечения, либо, когда его результаты оказались недостаточными, а также во всех случаях центральных нарушений применение СИПАП является обязательным. В остальных случаях требуется выполнение алгоритма диагностических обследований для выбора метода хирургического лечения.

Абсолютные показания к консервативному лечению (СИПАП-терапия):

1. Пациенты с ожирением (ИМТ > 35 кг/м²).
2. Пациенты с соотношением языка и мягкого неба по шкале Маллампати IV балла.
3. Пациенты с ларингеальной обструкцией.
4. Недостаточная эффективность предшествующего хирургического лечения.
5. Пациенты преклонного возраста.
6. Пациенты с преобладанием центрального компонента апноэ.

СРАР-терапия улучшает основные показатели, характеризующие гипоксемические нарушения во время сна (индекс десатурации, минимальное значение SpO₂). Использование CPAP-терапии в течение 6 месяцев до операции способствует снижению воспаления слизистой ВДП и уменьшению отека в зоне планируемой операции и улучшению условий для выполнения операции, уменьшает риск операционного кровотечения и расширяет категорию пациентов, которым может быть выполнено хирургическое лечение. Применение СРАР-терапии рекомендуется в плане подготовки пациента к хирургическому лечению, особенно у пациентов с тяжелой степенью заболевания.

Основные методы лечения храпа и орофарингеального уровня обструкции у пациентов с СОАС.

Установка небных имплантов системы Pillar (RestoreMedicalInc, SaintPaul, Minnesota) Данный метод применяется  для повышения ригидности мягкого неба. На рисунке  1 схематически изображено мягкое небо после установки небных имплантов.

Рисунок 1 – Схематическое изображение мягкого нёба после установки небных имплантов

Процедура выполняется в амбулаторных условиях после полоскания полости рта 0,2% раствором хлоргексидинабиглюконата и инфильтрации тканей мягкого неба 1% раствором лидокаина гидрохлорида. В ткань мягкого нёба с помощью специального приспособления – пистолета вводятся три импланта. Импланты помещаются на границе твёрдого и мягкого нёба на расстоянии 2 мм друг от друга. Импланты размером 18×2 мм изготовлены из полиэтилентерефталата (материал используется для производства имплантируемых нитей, хирургических сеток, сосудистых трансплантатов).

Установка имплантов в мягкое небо провоцирует воспалительную реакцию, которая ведет к формированию фиброзной капсулы, повышению ригидности мягкого неба и уменьшению его колебаний. В связи с увеличением ригидности мягкого неба частота случаев апноэ и гипопноэ снижается, что приводит к улучшению состояния пациента.

Осложнения в послеоперационном периоде: частичная и полная экструзия имплантов, ощущение инородного тела, аллергическая реакция на материал импланта, изменение голоса, отек и воспаление места введения имплантов, миграция имплантов.