Диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне

Храп − это звуковой феномен, обусловленный вибрацией мягких тканей при прохождении воздушной струи через дыхательные пути. Храп может появиться после заболеваний верхних дыхательных путей (ангины, тонзиллиты, хронические насморки, полипы и др.), а также в силу возрастного снижения тонуса мышц. При рассмотрении причин храпа также имеют значение и анатомические особенности носа, глотки и гортани, то есть генетическая предрасположенность. Если Вы отмечаете наличие храпа, но при этом чувствуете себя прекрасно и никому не мешаете, то паниковать не стоит. Бить тревогу надо, если вы заметили такие симптомы, как:

• выраженная дневная сонливость;
• разбитость, головные боли по утрам;
• хроническая усталость;
• учащенное ночное мочеиспускание (более 2 раз за ночь);
• затрудненное дыхание или приступы удушья в ночное время;
• ночная потливость (особенно в области головы);
• повышение артериального давления (преимущественно в ночные и утренние часы);
• избыточная масса тела;
• снижение потенции.

Храп может являться симптомом опасного заболевания – ночного апноэ, когда у человека во сне останавливается дыхание. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) или синдром ночного апноэ – это угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна и приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности.

Синдром ночного апноэ оказывает отрицательное многофакторное влияние на состояние нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. У большинства пациентов наблюдается ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, компенсаторные изменения со стороны системы крови. Иногда может отмечаться до 300-400 эпизодов апноэ (остановок дыхания) за ночь общей продолжительностью до 3-4 часов, что ведет к постоянному недостатку кислорода в ночной период и существенно увеличивает риск развития тяжелых нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и даже внезапной смерти во время сна.

• Уровень дневной сонливости оценивается с помощью анкеты EpworthSleepinessScale.

Эпвортский опросник для оценки степени дневной сонливости

Оцените возможность задремать или даже уснуть в различных ситуациях, обведя кружком цифру напротив каждого пункта (0 – никогда; 1 – небольшая вероятность; 2 – умеренная вероятность; 3 – высокая вероятность).

Пациент оценивает в баллах от 0 до 3 возможность задремать или уснуть в 8 различных ситуациях: 0 – никогда, 1 – небольшая вероятность, 2 – умеренная вероятность, 3 – высокая вероятность.

Суммарное возможное количество баллов – 24.

Общая сумма баллов от 10 до 17 соответствует наличию дневной сонливости, 18 баллов и более – тяжелой дневной сонливости.

• Интенсивность храпа оценивается при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ): партнер по постели определяет интенсивность храпа по десятибалльной шкале, где 0 соответствует отсутствию храпа, 1 – минимальной интенсивности храпа, 10 – максимальной интенсивности храпа.

Пройдите тест на определение риска наличия апноэ во сне.

Для удобства практического использования разработанных математических моделей на их основе построены номограммы, позволяющие рассчитать прогнозируемые величины с помощью простых построений и вычислений без использования формул (рисунки 1 и 2).

Рисунок 1 – Номограмма расчета риска СОАС по данным анамнеза

Чтобы определить вероятность наличия у человека с жалобами на храп СОАС и СОАС тяжелой степени необходимо выполнить следующие действия:

1. найти значения показателей пациента на каждой оси;
2. провести вертикальные линии до верхней оси «баллы» и определить количество баллов, соответствующее каждому показателю;
3. суммировать баллы;
4. найти полученный суммарный балл на линии «общая сумма»;
5. провести вертикальную линию вниз до шкалы «вероятность». Полученное число будет равно искомой вероятности, а при умножении на 100% – вероятности, выраженной в процентах.

Рисунок 2 – Номограмма расчета риска СОАС тяжелой степени по данным анамнеза

Для уточнения вероятности в диапазоне от 10% до 80% можно дополнительно воспользоваться таблицей соответствия общей суммы искомым вероятностям (таблица 1).

Таблица 1 – Вероятность наличия СОАС и СОАС тяжелой степени в зависимости от общего балла, рассчитанного по номограммам

Риск наличия СОАС и тяжелой степени СОАС пациент может рассчитать самостоятельно или на приеме у любого врача амбулаторно-поликлинического звена.

Этапы диагностики храпа и синдрома обструктивного апноэ во сне

Первый этап диагностики – полисомнографическое исследование, которое проводится в течение сна пациента и заключается в установлении количества эпизодов храпа и остановок дыхания во сне. На основании полученных данных о нарушении дыхания устанавливается диагноз и степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна.

Полисомнография является «золотым» стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), позволяет провести дифференциальную диагностику с центральным сонным апноэ и получить максимально полную информацию о функционировании различных систем организма во сне. По результатам исследования врач определяет стадийность и цикличность сна, их длительность, обращает внимание, как соотносятся различные физиологические показатели со стадиями сна.

Полное полисомнографическое исследование предполагает запись электроэнцефалограммы (4 канала), движения глаз, миограммы, дыхательного воздушного потока, ЭКГ, измерение дыхательных движений груди и живота, положения тела, а также насыщение крови кислородом. Все электроды поверхностные, накладываются в течение 30-40 минут, это совершенно безболезненная процедура. Для записи ЭЭГ используется специальная методика крепления небольших легких электродов, которая позволяет пациенту спокойно заснуть. Во время исследования состояние пациента и запись сигналов на протяжении всей ночи непрерывно контролируются дежурным врачом. Будучи наиболее полным, полисомнографическое исследование является трудоемким, как в отношении исполнения, так и при интерпретации записи, что в ряде случаев сопровождается некоторым неудобством для пациента из-за большого количества электродов в области головы и лица.

Кардиореспираторный мониторинг предполагает подробную оценку дыхательных нарушений и в сочетании с показателями содержания кислорода в крови в течение ночи. Одновременно происходит запись электрокардиограммы, дыхательных движений брюшной и грудной стенки, и положения тела, что в большинстве случаев позволяет располагать точными данными, достаточными для постановки диагноза и выбора лечебной стратегии при синдроме обструктивного апноэ сна.

Выбор между полисомнографическим и кардиореспираторным мониторингом определяет врач на основании ожидаемой тяжести дыхательных нарушений, выраженностью жалоб пациента на нарушения качества сна, антропометрических показателей пациента (масса тела, рост).

Исследование проводится в специально оборудованной палате.

Регистрация параметров исследования осуществляется в течение всего ночного сна. Заключительная консультация по результатам обследования проводится после расшифровки данных на следующий день. Согласно рекомендациям Американской Академии медицины сна, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна подразделяют на три степени тяжести, в зависимости от значения ИАГ. ИАГ < 5 - недиференцированный храп; 5 ≤ ИАГ < 15 – легкая степень, 15 ≤ ИАГ < 30 – средняя, ИАГ ≥ 30 – тяжелая степень.

По результатам ночного полиграфического мониторинга выявляется интенсивность храпа, наличие клинически значимых остановок дыхания, определяется их продолжительность, частота и тип.

Каждый из эпизодов апноэ/гипопноэ сна классифицируется на обструктивный, центральный, либо смешанный тип. В соответствии с современной классификацией, апноэ - это прекращение назофарингеального потока воздуха продолжительностью 10 с и более, гипопноэ - снижение воздушного потока на 50–80% от базального значения в течение 10 с и более с последующей десатурацией на 3% и более от текущего значения.

Выраженность артериальной гипоксемии оценивается по величине индекса десатураций (количество эпизодов понижения насыщения гемоглобина крови кислородом на 3% и более от текущего значения) и минимальному уровню сатурации. Продолжительность периодов апноэ, гипопноэ, десатурации измерялась в секундах.

Эндоскопия верхних дыхательных путей

Второй этап диагностики – эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей в медикаментозно индуцированном сне– выполняется с целью определения причины остановок дыхания или храпа. Проведение DISE осуществляется в условиях операционной. Производится катетеризация периферической вены и внутривенно вводится гипнотический препарат. Седацию пациента проводит врач-анестезиолог.

После индукции в медикаментозный сон врач-оториноларинголог с помощью гибкогофиброскопа с минимальным диаметром рабочей части идентифицирует уровни обструкции. Помимо стандартного анестезиологического мониторинга проводится контроль уровня глубины седации с помощью BIS -мониторинга. Проводится видеозапись процедуры.

При оценке результатов эндоскопии учитываются уровень обструкции, анатомические образования, непосредственно формирующие коллапс ВДП, степень выраженности обструкции и ее конфигурация. Методика позволяет более объективно судить о возможных причинах и механизмах глоточной обструкции у конкретного пациента, следовательно, и определить индивидуальную эффективную стратегию лечения. В зависимости от выявления сопутствующей патологии пациент направляется к профильным специалистам. Причиной храпа и апноэ сна могут быть смещенная носовая перегородка, хронический ринит, патология анатомических структур носоглотки, дряблость мягкого неба, увеличение в размере небного язычка, хронический тонзиллит, западение корня языка и надгортанника. После выявления причин храпа и остановок дыхания врач предлагает наиболее оптимальный алгоритм дальнейшего лечения. Таким образом, данная процедура позволяет определить участок верхних дыхательных путей, на котором происходит сужение, вибрация или смыкание дыхательных путей. Манипуляция малоинвазивная, бескровная, безболезненная.

В процессе анализа данных эндоскопии ВДП в состоянии седации принимается решение о возможности, объеме и характере хирургического вмешательства, при этом руководствуются следующими правилами.

• При выявлении признаков ГЭРБ пациент направляется на ФГДС и лечение у гастроэнтеролога. После лечения (консервативного или хирургического) пациенту выполняется полисомнографическое исследование. При сохранении дыхательных нарушений по данным ПСГ, выполняется повторная эндоскопия ВДП для выбора подходящей методики операции в зависимости от выявленного уровня обструкции и анатомической области, формирующей ее.
• При выявлении назофарингеального уровня обструкции во время выполнения эндоскопии ВДП назначается риноманометрия. При снижении СОП и увеличении СС пациент направляется на КТ носа и околоносовых пазух. В зависимости от выявленных изменений определяется объём и вид хирургического вмешательства.
• При выявлении орофарингеального уровня обструкции в передне-заднем направлении выполняется имплантация мягкого неба или радиочастотная сомнопластика. Преимуществами разработанных методов является возможность применения у пациентов с оценкой соотношения языка и мягкого нёба по шкале Маллампати до 3, гиперплазией края мягкого неба и небного язычка, что расширяет категорию пациентов для хирургии и позволяет им улучшить состояние ВДП. При выявлении орофарингеального уровня обструкции в концентрическом направлении выполняется боковая фарингопластика. Через 3 мес. после операции пациенту выполняется полисомнографическое исследование для оценки эффективности лечения. При сохранении дыхательных нарушений по данным ПСГ, выполняется повторная эндоскопия ВДП для выявления нескорригированного уровня обструкции.
• Если дополнительно к вышележащим уровням выявляется гипофарингеальный уровень обструкции и отсутствует обструкция на уровне боковых стенок глотки за счет отложения избыточной жировой клетчатки – выполняется фиксация подъязычной кости.
• При мультиуровневой обструкции, выявленной в процессе проведения эндоскопического исследования ВДП, включающей уровень боковых стенок глотки, пациент должен быть осведомлен о необходимости выполнения нескольких операций и возможной низкой эффективности хирургического лечения.

Динамическая картина состояния верхних дыхательных путей  , наблюдаемая при проведении исследования, позволяет объективно судить о возможных причинах и механизмах обструкции у конкретного пациента, следовательно, определить индивидуальную эффективную стратегию лечения. DISE позволяет:

• определить локальную причину обструкции верхних дыхательных путей  во время сна, при множественных уровнях обструкции оценить вклад каждого отдельного компонента и степень выраженности обструкции (частичная или полная);
• спрогнозировать успешность предполагаемого хирургического вмешательства и терапии внутриротовыми устройствами;
• спланировать тактику хирургического вмешательства, минимизировать по возможности его объем, избежав при этом дополнительной травмы, связанной с хирургическим вмешательством.

Показаниями для выполнения DISE:

• храп в течение длительного времени; диагноз СОАС, подтверждённый методом полисомнографического исследования; имеющиеся в анамнезе хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях по поводу храпа и недостаточная их эффективность; обоснование назначения СРАР-терапии пациентам с СОАС легкой и средней степени тяжести; неэффективность СРАР-терапии; для определения прогностической эффективности ортодонтической накладки, позиционной терапии при помощи специальных маневров.

Противопоказания для проведения DISE: ожирение выше III степени; регулярное употребление алкоголя; сезонная назальная обструкция (аллергический ринит); преобладающий центральный компонент сонного апноэ по данным полисомнографического исследования; непереносимость пропофола в анамнезе, аллергия на соевое масло, яичный лецитин, глицерол; острые респираторные заболевания; высокую степень анестезиологического риска (физический статус ASAIV); беременность; тяжелое течение хронических заболеваний другие противопоказания к проведению DISE- по мнению анестезиолога или оториноларинголога, отказ пациента.

Использование метода фармакологической седации возможно в амбулаторной хирургии, так как период полувыведения пропофола ультракороткий, при этом отсутствует остаточная седация вне зависимости от антропометрических характеристик пациента.

Перед DISE проводится стандартное обследование для пациента, которому планируется внутривенное анестезиологическое пособие, включающее: общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК), общий анализ мочи (ОАМ), газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние капиллярной крови.

При оценке результатов эндоскопии ВДП учитывается: уровень обструкции, анатомические образования, непосредственно формирующие коллапс верхних дыхательных путей, степень выраженности обструкции и ее конфигурация. Наиболее употребима в клинической практике классификация NOHL. Классификация учитывает уровень, направление (переднезаднее, боковое, концентрическое), степень обструкции от 0 до 4.

Пациент наблюдается в дневном стационаре в течение 4–5 часов; наблюдение пациента после анестезии проводится до полного восстановления сознания, психических функций, возможности самообслуживания при условии стабильности показателей функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем и отсутствии жалоб, а также признаков остаточного или побочного действия анестетиков. В течении суток рекомендуется избегать работ, связанных с выполнением технически сложных, требующих внимания и координации действий; манипуляций с тяжелыми и опасными механизмами, а также рекомендовано отказаться от вождения автомобиля.